Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 4 - 2013 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.441+618.11-006.2:618.17

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ

Е. А. Дубкова, И. О. Маринкин, Т. М. Соколова, А. В. Усова

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

Бесплодный брак — одна из наиболее актуальных медико-социальных и демографических проблем в современном обществе. Одной из причин бесплодия является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Несмотря на то, что имеется прямая связь между патологией щитовидной железы и СПКЯ, взаимосвязь между этими нарушениями в литературе изучена недостаточно. Актуальность данного исследования обусловлена тем, что бесплодие в браке остается на достаточно высоком уровне, несмотря на современные достижения в области репродукции человека, а заболевания щитовидной железы занимают первое место в структуре эндокринной патологии у женщин.

Ключевые слова: СПКЯ, бесплодие, гипотиреоз, синдром Ван-Вика-Грамбаха-Росса, гиперпролактинемия.


Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у женщины не возникает беременность в течение одного года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Проблема первичного бесплодия является в современном обществе в условиях депопуляции одной из наиболее актуальных медико-социальных, демографических проблем (ВОЗ, 2012). Эндокринная форма бесплодия составляет 29–43 %. В структуре женского первичного бесплодия эндокринного генеза гиперпролактинемия выявляется в 18,9–40 % случаев. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — относительно частая причина нарушений менструального цикла и бесплодия [1]. Распространенность СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 5–10 % [3, 7], в структуре бесплодия — 8,5–12 %, у женщин с эндокринным бесплодием достигает 30–40 % [6]. Проблема взаимосвязи нарушений репродуктивной функции и патологии щитовидной железы (ЩЖ) в последние годы становится более обсуждаемой. Актуальность обусловлена, с одной стороны, тем, что распространенность бесплодия в браке остается на стабильно высоком уровне (13–15 %), несмотря на современные достижения в области репродукции человека. С другой стороны, заболевания ЩЖ занимают первое место в структуре эндокринной патологии и встречаются в 5–10 раз чаще среди женщин репродуктивного возраста, чем у мужчин [5].

При СПКЯ снижен уровень гормонов трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), что приводит к снижению продукции глобулина, связывающего половые стероиды, увеличивается уровень свободных фракций андрогенов, следовательно, увеличивается концентрация 5α-дегидротестостерона, снижается секреция эстрадиола, повышается выработка лютеинизирущего гормона (ЛГ), нарушается соотношение ЛГ/ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), развивается ановуляция, т. е. СПКЯ [2]. Гипотиреоз является частой причиной вторичной гиперпролактинемии. Сочетание первичного гипотиреоза с гиперпролактинемическим гипогонадизмом известно в литературе под названием синдрома Ван-Вика-Грамбаха-Росса [8]. Классическое объяснение феномена гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе заключается в том, что сниженный уровень тиреоидных гормонов вызывает избыточную выработку тиролиберина (по принципу обратной связи), что приводит к повышению секреции не только тиреотропного гормона (ТТГ), но и пролактина [4].

Сибирский федеральный округ традиционно относят к регионам, эндемичным по зобу, поэтому целесообразно исследование взаимосвязи патологии ЩЖ и СПКЯ.

Цель исследования — изучить наличие дисфункции ЩЖ среди женщин с бесплодием, ассоциированным с СПКЯ.

Задачи исследования:

  1. Выявить взаимосвязь гиперпролактинемии и тиреоидного дисбаланса у женщин с СПКЯ на примере синдрома Ван-Вика-Грамбаха-Росса.
  2. Изучить состояние функции ЩЖ при СПКЯ.

Методы исследования: ретроспективный анализ амбулаторных карт, методы интерпретации полученных результатов. Исследование проводилось на базе женских консультаций № 3, 4 НГПЦ в 2012–2013 годах. В исследовании приняло участие 44 женщины с диагнозом первичного бесплодия в течение 1–5 лет, сопровождающегося гиперпролактинемией, в возрасте 25 ± 3 года.

Практическое значение. Результаты исследования могут быть применены в женских консультациях при работе с женщинами, имеющими бесплодие.

Материалы и методы. Для данного клинического исследования нами были отобраны амбулаторные карты женщин в возрасте 25,0 ± 3,1 года, пришедшие на специализированный прием с диагнозом первичное бесплодие в течение 1–5 лет, сопровождающееся гиперпролактинемией (n = 44). После анализа представленных диагностических показателей (уровень гормонов: пролактин, свободный тестостерон, эстрадиол, прогестерон), согласно которым подтверждался лабораторный критерий гиперпролактинемии (804 ± 14,9 мЕД/л), женщинам было предложено провести дополнительно гормональное исследование гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ) для исключения СПКЯ, после которого были обнаружены их повышенные значения ЛГ/ФСГ > 2,5, у женщин имела место хроническая ановуляция, гирсутизм, гиперандрогения (повышение уровня свободного тестостерона до 5,2 ± 1,4 нг/мл), и они были выделены в группу исследования (n = 5). В обеих группах проводилось УЗИ органов малого таза, оценка структуры ЩЖ по данным УЗИ и ее функции по данным гормонального исследования (ТТГ, св.Т3, св.Т4, АТ к ТПО).

Результаты и их интерпретация. На первом этапе мы подтверждали наличие у всех женщин с бесплодием гиперпролактинемии. Для этого проводили исследование уровня пролактина, в результате подтверждался лабораторный критерий гиперпролактинемии (804 ± 14,9 мЕД/л) у всех женщин. Затем мы исключали наличие у женщин СПКЯ, для этого проводили гормональное исследование иммуноферментным методом для выявления нарушения соотношения гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ) и выявления гиперандрогении (определяли ДГЭА-С, 17ОП и свободный тестостерон), проводили визуальную оценку выраженности гирсутизма по шкале Ферримена-Голлвея, подтверждали наличие хронической ановуляции с помощью тестов функциональной диагностики (монофазная базальная температура). По результатам исследования: у 5-ти женщин было выявлено наличие СПКЯ (монофазная базальная температура, гиперандрогения — повышение уровня свободного тестостерона до 5,2 ± 1,4 нг/мл, гирсутизм 7–9 баллов, ЛГ/ФСГ > 2,5). На втором этапе в обеих группах проводилось УЗИ органов малого таза, оценка структуры ЩЖ по данным УЗИ и ее функции по данным гормонального исследования (ТТГ, св.Т3, св.Т4, АТ к ТПО). Результаты: у всех женщин с СПКЯ при УЗИ органов малого таза были выявлены изменения в яичниках, что проявлялось в увеличении объема яичников > 10 см3, количеством фолликулов > 12, их атрезии до 9 мм.

Таблица 1

Сравнение групп по результатам гормонального исследования

Гормональные показатели Исследуемая группа (n = 5) Контрольная группа (n = 39)
ФСГ, мМЕ/мл 5,0 ± 1,9 4,2 ± 0,9
ЛГ, мМЕ/мл 12,5 ± 2,6* 6,0 ± 0,9*
ЛГ/ФСГ 2,7 ± 0,2* 1,3 ± 0,1*
ДГЭА-С, мкмоль/л 0,9 ± 1,2 0,8 ± 0,2
Пролактин, мЕд/л 804 ± 14,9 879,6 ± 24
ТТГ, мМЕ/л 4,9 ± 0,3* 1,4 ± 0,7*
св.Т4, пг/мл 22 ± 2,7 20 ± 1,9
св.Т3, пг/мл 2,94 ± 0,16 2,94 ± 0,11
АТПО, ЕД/л 570 — 
Св. тестостерон, нг/мл 5,2 ± 1,4* 2,7 ± 1,2*

Примечание: * — параметр, по которому отмечаются тенденции к значимым различиям между группами

Результаты и их обсуждение. При исследовании уровней гонадотропных гормонов отмечалось значительное повышение ЛГ (12,2 ± 2,4 мМЕ/мл), значительное увеличение соотношения ЛГ/ФСГ (2,7 ± 0,3), гиперандрогения (тестостерон 5,2 ± 1,4 нг/мл), субклинический гипотиреоз (ТТГ 4,9 ± 0,3 мМЕ/л) в исследуемой группе. У всех пациенток с СПКЯ, гиперпролактинемией был выявлен субклинический гипотиреоз (чаще, чем в контрольной группе, p < 0,01). Уровень ТТГ 4,9 ± 0,3 мМЕ/л. Аутоиммунная природа была подтверждена у одной пациентки (АТ к ТПО 570 Ед/л). В контрольной группе только у одной пациентки выявлен эутиреоидный зоб ЩЖ.

Практическое значение. Многие отсроченные, действительно поздние, проявления врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН) (неклассическая форма) или синдрома Ван-Вика-Громбаха-Росса, т.е. врожденной патологии у женщин рассматриваются как самостоятельные заболевания (например, СПКЯ, аменорея, бесплодие), с чем связан более низкий эффект лечения, поскольку зачастую, лишь лечение гипотиреоза препаратами тиреоидных гормонов может приводить к восстановлению менструальной функции, наступлению беременности. Учитывая вышесказанное, важно при выявлении СПКЯ у пациентки, обследовать функцию ЩЖ для выявления вторичного характера СПКЯ, проведения адекватной терапии. Кроме того, поскольку при СПКЯ имеет место хроническая ановуляция, при отсутствии эффекта от стимуляции овуляции методом лечения бесплодия может стать экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), которое было успешно проведено одной пациентке с синдромом Ван-Вика-Громбаха-Росса (из исследуемой группы). Учитывая отсутствие беременности на фоне спонтанных овуляций, которые встречаются при СПКЯ, целесообразно обследование на предмет бесплодия полового партнера. В нашем исследовании сочетанные формы бесплодия встречались в 80 % случаев (подтверждено данными спермограммы).

Выводы

  1. У пациенток с СПКЯ и бесплодием значительно чаще встречается дисфункция ЩЖ, чем при бесплодии без СПКЯ.
  2. Для пациенток с СПКЯ характерна высокая частота субклинического гипотиреоза.
  3. Важно включить исследование гормонов ЩЖ при бесплодии в протокол гинеколога, как обязательное.

Заключение. Распространенность дисфункции ЩЖ среди женщин с нарушением репродуктивной функции действительно значительна. Важно помнить, что только рутинное обследование женщин с бесплодием может помочь установить истинную причину этого состояния, выявить врожденную патологию, и, как следствие, назначить адекватную терапию, которая приведет к наступлению долгожданной беременности.

Список литературы

  1. Гринвальд Д. В. Инсулиноподобный фактор роста 1 в патогенезе синдрома поликистозных яичников / Д. В. Гринвальд // Вестн. ассоц. эндокринологов Санкт-Петербурга. — 2007. — № 1 (34). — С. 3.
  2. Гусейнова Н. Ф. Алгоритм ведения пациенток с синдромом поликистозных яичников в сочетании с различными заболеваниями щитовидной железы / Н. Ф. Гусейнова, Д. Ф. Курбанова, Р. М. Маммедгасанов // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 3. — С. 71–72.
  3. Распространенность и клиническая картина синдрома поликистозных яичников в популяции Москвы / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Т. В. Чеботникова [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 2010. — Т. 56, № 4. — С. 3–8.
  4. Майоров М. В. Щитовидная железа и женское репродуктивное здоровье / М. В. Майоров // Новости медицины информации. — 2009. — № 275. — С. 50–52. — Тематич. вып. «Акушерство, гинекология, репродуктология».
  5. Перминова С. Г. Бесплодие у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы. Особенности реализации репродуктивной функции в программах вспомогательных репродуктивных технологий / С. Г. Перминова // Consilium Мedicum Ukraina. — 2010. — № 12. — С. 14–21.
  6. Современные подходы к индукции овуляции и суперовуляции у больных с синдромом поликистозных яичников / В. И. Кулаков [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 4. — С. 40–45.
  7. Ehrmann D. A. Polycystic ovary syndrome / D. A. Ehrmann // The New England J. Med. — 2005. — Vol. 352, N 12. — P. 1223–1236.
  8. Van Wyk J. J. Syndrome of precocious menstruation and galactorrhea in juvenile hypothyroidism : an example of hormonal overlap in pituitary feedback / J. J. Van Wyk, M. M. Grumbach // Journal of Pediatrics. — 1960. — Vol. 57. — Р. 416–435.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100