![]() |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
![]() |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ 5 - 2013 г.
14.00.00 медицинские наукиУДК 616.65-007.61:615.35 ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ1НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «Российские железные дороги» (г. Ростов-на-Дону) У 270-ти больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) проводилась консервативная терапия (КТ) — дутастерид 0,5 мг + тамсулозин 0,4 мг, 75-ти из них КТ была отменена в связи с клинической ремиссией. Вычисляли лабораторный маркер эффективности терапии (ЛМЭТ), являющийся соотношением общего ПСА и общего тестостерона до и после КТ. Установлено, что критерии отмены КТ следующие: IPSS ≤ 8 баллов, QOL ≤ 2 баллам; уменьшение объема простаты на 20 % и более; Qmax > 12 мл/с; объем остаточной мочи < 10 см3; ЛМЭТ ≥ 3. В этом случае прекращали КТ ДГПЖ с возможностью ее возобновления — интермиттирующая терапия. При снижении ЛМЭТ меньше 3-х указанную КТ возобновляют. Метод позволяет выбрать оптимальную продолжительность КТ для каждого пациента. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — прогрессирующее состояние, характеризующееся увеличением простаты (ПЖ), сопровождающееся симптомами нижних мочевых путей (СНМП) [9]. Прогрессирование ДГПЖ проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни, возрастании риска острой задержки мочи (ОЗМ) и необходимости хирургического вмешательства [1]. Показаний к проведению хирургических вмешательств при ДГПЖ становится все меньше, и в последние годы прослеживается тенденция к снижению удельного веса выполняемых операций по этому поводу. Причинами этого является разработка и внедрение в практику новых патогенетически обоснованных схем консервативной терапии (КТ) ДГПЖ, неудовлетворенность клиницистов отдаленными результатами хирургического лечения, удорожание себестоимости операции и интрагоспитальных затрат на больного [10]. КТ, согласно рекомендациям ЕАU, включает в себя применение препаратов из групп ингибиторов 5α-редуктазы и α-адреноблокаторов. В последние десятилетия КТ стала настолько эффективной, что у большинства больных вопрос об оперативном лечении откладывается на неопределенное время [7]. Таким образом, актуальным является поиск дальнейших путей усовершенствования КТ ДГПЖ, как альтернативы хирургическому лечению. Интермиттирующая (прерывистая) терапия (ИТ) — метод лечения, основанный на прерывистом курсовом назначении препаратов. Метод применяется при проведении патогенетического лечения различных хронических заболеваний. Возможность отмены или ИТ α1-адреноблокаторами известна в зарубежной и отечественной литературе [2]. ИТ ингибиторами 5α-редуктазы изучена мало, публикации о возможности проведения контролируемой ИТ при ДГПЖ отсутствует. Целями настоящего исследования явились оптимизация сроков КТ и повышение ее эффективности у пациентов с ДГПЖ с последующим определением показаний к продолжению или прекращению фармакотерапии — проведение ИТ. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 357 больных ДГПЖ, из которых 270-ти пациентам поводилась КТ в период с 2007 по 2013 год. Для КТ ДГПЖ отбирались пациенты, не имеющие абсолютных показаний к операции. Из общего количества больных, которым проводилась КТ, 75-ти пациентам она отменена в сроки 6–24 месяца. В данную группу вошли больные с купированными явлениями простатита (исключен повышенный уровень ПСА, связанный с воспалительным процессом) и не получающие тестостеронзаместительную терапию (исключено повышение тестостерона, связанное с его экзогенным воздействием). Больным согласно показаниям назначался дутастерид 0,5 мг + тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки. До начала КТ больные обследовались в стандартном объеме — заполнение опросника IPSS-QОl, выполнение урофлоуметрии (УФМ), определение остаточной мочи (Vres) ультразвуковым методом, определение объема ПЖ методом ТРУЗИ, определение общего ПСА крови. Дополнительно оценивался общий тестостерон (Тобщ.). Полученные данные фиксировались и оценивались каждые 3 месяца. На фоне проводимой КТ вычисляли лабораторный маркер эффективности терапии (ЛМЭТ): где ПСА1 — показатель общего ПСА до лечения, ПСА2 — показатель общего ПСА после лечения, Т1 — показатель Тобщ. до лечения, Т2 — показатель Тобщ. после лечения. Все полученные данные были статистически обработаны с расчетом описательных статистических параметров: средней арифметической величины (М) и среднеквадратического отклонения (σ). Для установления доказательности различий (р) между данными использовали Т-тест для парных выборок. Результаты и обсуждение. Результаты исследования нами обобщены и представлены в таблице. Показатели комбинированного консервативного лечения больных с ДГПЖ в динамике
Примечание: р — показатель достоверности различий Как показало исследование, у данной группы пациентов на фоне проводимой КТ к моменту ее отмены показатели IPSS уменьшились до легкой симптоматики. QоL достигло удовлетворительного значения. Qmax увеличилось практически в 2 раза, Vres достиг клинически незначимых значений. Объем ПЖ в среднем уменьшился на 20 %. Установлено, что при достижении пациентами клинической ремиссии ДГПЖ уровень общего ПСА крови снизился в среднем на 54 %, уровень Тобщ. вырос на 26 %. Вычисленное значение ЛМЭТ у всех пациентов на момент клинической ремиссии ДГПЖ было равно или больше 3-х. В последнее время в теории патогенеза ДПГЖ произошли значительные изменения. Выявлена роль гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в контроле роста, развития и функции ПЖ. В патогенезе ДГПЖ ключевой является роль фермента 5α-редуктазы (5α-р) и дигидротестостерона (ДГТ) [1]. Нарушение ферментативного баланса способствует развитию ДГПЖ, которая проявляется в виде разрастания гиперплазированной ткани ПЖ (механический фактор); повышением активности и тонуса α1-адренорецепторов ПЖ, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры (динамический компонент); нарушением метаболических процессов в ткани ПЖ, ведущим к расстройству кровообращения в этих органах и асептическому воспалению [8]. Установлено, что хорошим предиктором прогрессирования ДГПЖ является ПСА [3]. ДГТ — андроген, вырабатываемый из тестостерона под действием изоферментов 5α-редуктаз 1-го и 2-го типов, является ключевым компонентом для инициации и поддержания аномального роста ткани ПЖ, формирования ДГПЖ. Необходимо отметить, что ДГТ, как и ПСА, является основным фактором, экзокринно секретируемым эпителиальными клетками ПЖ [6]. Ингибиторы 5α-редуктазы снижают концентрацию ПСА в крови, и количественный показатель этого снижения зависит от длительности терапии, он может достигать 50 % через 1 год после начала терапии ингибиторами 5α-редуктазы.[9]. Дутастерид является двойным ингибитором, действующим на 5a-редуктазу 1-го и 2-го типов. Это приводит к более длительному подавлению образования ДГТ в клетках ПЖ [4]. Основная причина улучшения гормонального фона (повышение уровня тестостерона) объясняется блокадой 5α-редуктаз 1-го и 2-го типа дутастеридом, а также снижением метаболизма тестостерона в ДГТ, что также может служить показателем эффективности КТ. Дутастерид, воздействуя на гиперплазированную ткань ПЖ, опосредованно, через подавление активности изоферментов 5α-редуктазы 1-го и 2-го типа, вызывает атрофические изменения железистых и стромальных компонентов тканей ПЖ. Атрофия ткани приводит к уменьшению объёма ПЖ и непосредственно самой гиперплазии, опосредованно улучшая мочеиспускание, что обеспечивает ремиссию заболевания, позволяющую отменить КТ. Таким образом, снижение ПСА с одной стороны и повышение уровня Тобщ. с другой свидетельствует об эффективности действия дутастерида — подавлении центров пролиферации в ПЖ. Это легло в основу наших исследований с целью получения объективных показателей отмены КТ. Наши исследования показали, что значение ЛМЭТ может служить обоснованием отмены КТ и перевода больных в дальнейшем на ИТ. Таким образом, критерии к переводу больных на ИТ следующие: IPSS ≤ 8 баллов, QOL ≤ 2 баллов, уменьшение объема ПЖ на 20 % и более, Qmax > 12 мл/с; объем остаточной мочи < 10 см3, значение ЛМЭТ ≥ 3. Совокупность этих критериев позволяет прекратить КТ ДГПЖ с возможностью ее последующего возобновления. Больного продолжают наблюдать с кратностью обследования 1 раз в 3–6 месяцев, при снижении показателя ЛМЭТ меньше 3-х указанную КТ возобновляют в обычных дозировках. Работоспособность предлагаемого способа подтверждается следующим клиническим примером. Пациент Н., 50 лет, жаловался на частое, затрудненное мочеиспускание. Болен около 1,5 лет. Год назад больному выполнялась полифокальная биопсия ПЖ — гистологически выявлена железисто-стромальная гиперплазия с очагами ПИН низкой степени. Терапию не получал. При обследовании: IPSS — 11 баллов, QoL — 5 баллов. Qmax — 18,8 мл/с, объем ПЖ при ТРУЗИ — 56,7 см3, Vres — 35 мл. Уровень ПСА — 2,15 нг/мл, Тобщ. — 9,7 нмоль/мл. Больному назначена КТ в режиме дутастерид 0,5 мг и тамсулозин 0,4 г в сутки. Через 3 месяца: ПСА составил 1,3 нг/мл, Тобщ. — 10,4 нмоль/мл, ЛМЭТ = 1,3, что, по нашим данным, свидетельствовало о необходимости продолжить КТ. К 6-му визиту (15 месяцев после начала КТ) пациент жалоб не предъявляет. При обследовании: IPSS — 3 балла, QoL — 1 балл. Qmax возросла на 25 % и составила 25,1 мл/с. Объем ПЖ уменьшился на 23 % — 43,9 см3. Vres — 0 мл. ПСА — 1,0 нг/мл, Тобщ.— 15,7 нмоль/мл. ЛМЭТ = 3,7, что говорило о возможности перевести пациента на ИТ. Пациенту была отменена КТ, динамическое наблюдение. При 9-м визите (24 месяца наблюдения), пациент жалоб не предъявляет. IPSS — 4 балла, QoL — 1 балл. Qmax — 23,4 мл/с. Объем ПЖ при ТРУЗИ составил 66,4 см3. Vres — 10 мл. ПСА— 1,3 нг/мл, Тобщ. — 17,1 нмоль/мл. ЛМЭТ — 2,9. Учитывая снижение ЛМЭТ, пациенту повторно возобновлена КТ (перевод в ИТ) — назначен дутастерид 0,5 мг один раз в сутки. Пациент продолжает терапию. Заключение. Таким образом, заявленный способ ИТ у пациентов с ДГПЖ позволяет выбрать оптимальную продолжительность лечения для каждого пациента, что значительно повышает качество лечения, снизить сроки и стоимость терапии, уменьшить медикаментозную нагрузку на организм больного. Данный способ позволяет во время проведения КТ ДГПЖ определить объективные показания к отмене и возобновлении медикаментозного лечения ДГПЖ, что значительно повышает качество лечения, в то время как пролонгация фармакотерапии ведет к удорожанию и неоправданному затягиванию лечения, увеличению медикаментозной нагрузки на организм больного. Список литературы
Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России) Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020) Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru. Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2021 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |