Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 617.7-007.681:616-02-092

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Е. И. Дмитриева, Т. Ю. Ким, Д. И. Конкина, Н. О. Пытель

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

Цель: рассмотреть основные теории патогенеза первичной открытоугольной глаукомы. Выводы. Проведенный анализ данных литературы свидетельствует о том, что глаукома является весьма серьезной проблемой офтальмологии. Несмотря на значительное количество исследований, этиопатогенез этого заболевания остается не вполне понятным. В большинстве проведенных исследований изучались преимущественно факторы системного иммунитета, а результаты оценки изменений местной защиты практически отсутствуют. Изучение местного иммунитета у больных с глаукомой имеет огромное значение, поскольку это может способствовать профилактике и прогнозированию осложнений в послеоперационном периоде по поводу глаукомы.

Ключевые слова: патогенез, открытоугольная глаукома, оптическая нейропатия, дренажная система глаза, трабекулярный аппарат, теория, иммунные факторы, метаболическая, сосудистая, склера.


Глаукома является одной из наиболее актуальных проблем мировой офтальмологии. В мире этим заболеванием страдает до 105 млн человек, а в России — около 1 млн человек [17]. В последние годы в 2 раза увеличилась доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз, примерно 8,4 млн больных глаукомой страдают слепотой [10, 35]. Учитывая медико-социальные аспекты глаукомы, ее значительную распространенность и серьезный прогноз, актуальность изучения ее этиопатогенеза не вызывает сомнений. Особенный интерес представляет изучение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), поскольку в России преобладает именно эта форма заболевания, которая и становится ведущей причиной роста уровня первичной инвалидизации вследствие глаукомы [15].

В настоящее время ПОУГ принято относить к мультифакторным заболеваниям [31]. Следует отметить, что, несмотря на огромный опыт изучения глаукомы, в настоящее время невозможно определить, какой процесс является основным в ее патогенезе.

Цель: рассмотреть основные теории патогенеза ПОУГ. В рамках сосудистой теории в качестве факторов риска развития и прогрессирования глаукомы рассматривают заболевания, сопровождающиеся изменением сосудистого тонуса — такие как вазоспазм, артериальная гипертония и гипотония, ночные снижения артериального давления (АД) [33]. М. А. А. Акрам в своем исследовании указывает, что лишь у 21,7 % пациентов с ПОУГ отмечаются нормальные гемодинамические показатели, причем среди нарушений доминирует гиперкинетический характер кровообращения. Серьезным фактором риска в прогрессировании глаукомного процесса автор считает ночную гипотонию [2]. В. П. Еричев с соавт. в качестве самостоятельных факторов риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии выделяют повышенную вариабельность систолического АД в течение суток, а также выраженное снижение средненочных величин диастолического АД [9]. Ю. С. Астахов с соавт. в своей работе в качестве фактора риска развития ПОУГ указывают на мигрень и связанные с ней изменения содержания сывороточного эндотелина-1 [4]. При этом роль сосудистого эндотелия и продуцируемых им субстанций в патогенезе глаукомы обсуждают и другие авторы [13, 36]. Поскольку в регуляции сосудистого тонуса немалую роль играет оксид азота (NO), не исключается его роль и в патогенезе глаукомы. В исследовании Е. Ю. Опенковой с соавт. было выявлено увеличение содержания метаболитов NO в слезной жидкости пациентов с ПОУГ, что, по мнению авторов, свидетельствует о наличии у них эндотелиальной дисфункции, которая усугубляется по мере прогрессирования заболевания [18]. Известно также, что пусковую роль в механизмах дистрофических изменений дренажной системы глаза и склеральной ткани играет фибронектин [11]. В упомянутом выше исследовании было выявлено прогрессирующее уменьшение содержания фибронектина, свидетельствующее о развивающемся процессе дезорганизации соединительной ткани склеры при глаукоме.

Огромную роль в развитии ПОУГ играет нарушение тонуса сосудов не только в системной циркуляции, но и на местном уровне [12]. Некоторые сторонники сосудистой гипотезы считают определяющим звеном в патогенезе деструктивных изменений дренажных путей глаза, приводящих к нарушению оттока внутриглазной жидкости, сосудистые изменения, гипоксию и как следствие — нарушения метаболизма в тканях [5, 34]. В то же время некоторые исследователи полагают, что изменения внутриглазного кровотока вторичны по отношению к изменению внутриглазного давления (ВГД), которое, в свою очередь, вторично по отношению к патологии склеры [1, 23]. Так, в исследовании О. В. Светловой с соавт. была подтверждена гипотеза о том, что ригидность склеры определяет величину индивидуального ВГД в норме и при глаукоме, а способность склеры к микрофлуктуациям объема связана с уровнем ВГД [22]. Что касается причин развития самой склеропатии, то высказывается предположение о ее близости к коллагенозам с аутоиммунным механизмом патогенеза [23].

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос смерти ганглиозных клеток у пациентов с глаукомой, обусловливающей прогрессию потери поля зрения. К настоящему времени накопилось немало доказательств роли сосудистой недостаточности в головке зрительного нерва в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии [27]. В то же время доказанным считается тот факт, что наиболее ранние повреждения при глаукоме происходят в митохондриях аксонов ганглиозных клеток сетчатки, поэтому некоторыми авторами предлагается рассматривать появление глаукоматозной оптической нейропатии в качестве митохондриальной патологии [3, 26].

Обсуждается и роль наследственной предрасположенности в развитии ПОУГ. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что значительная доля случаев ПОУГ имеет наследственную природу и относится к группе мультифакториальных заболеваний с пороговым эффектом [20]. При этом большинство случаев глаукомы не наследуются по законам Менделя, но родственники больных ПОУГ имеют большую вероятность заболевания [24].

В качестве одной из теорий патогенеза ПОУГ в настоящее время рассматривается и метаболическая. В рамках этой теории ПОУГ считается частью общего атеросклеротического процесса в организме, который приводит к развитию морфологических изменений в трабекулярном аппарате [28]. В связи с появлением на внутренних поверхностях цилиарного тела слоя из «осаждений липоидов» ухудшается процесс доставки к наружным слоям склеры водянистой влаги, необходимой для воспроизводства коллагена III рода и поддержания его помощью эластических свойств склеры [21]. Это приводит к потере фиброзной оболочкой глаза эластических свойств и, как следствие, к относительному повышению ВГД с возрастом. В то же время первопричиной процесса слабого растворения и осаждения накопленных липоидов может быть старение системы кровообращения, в связи с чем ряд исследователей ПОУГ говорит о сосудисто-метаболической теории развития глаукомы [19].

В то же время, по мнению многих авторов, одной из основных причин нарушения циркуляции ВГД и, следовательно, развития ПОУГ, является псевдоэксфолиативный синдром [25]. Оттоку водянистой влаги препятствуют оседающие в трабекулярном аппарате гранулы пигмента, ухудшая ее фильтрацию. Эксфолиативный материал продуцируется клетками юкстаканаликулярной ткани и эндотелием внутренней стенки шлеммова канала, его накопление там затрудняет отток водянистой влаги. Это приводит к повышению градиента давления между передней камерой и шлеммовым каналом, к сужению и частичной блокаде канала и к дальнейшему повышению ВГД.

В настоящее время продолжается изучение центральных механизмов регуляции ВГД. При этом было выявлено, что постоянное воздействие психоэмоционального стресса приводит к изменению сосудов переднего отдела глаза и глазного дна [6]. А. И. Муха предполагает участие в развитии ПОУГ нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и серотонинового баланса в системе зрительного анализатора и переднего отрезка глаза [16]. При повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера некоторые метаболиты, обычно не проникающие в мозг, транспортируются в него и блокируют серотониновые рецепторы, создавая условия для развития ишемии и апоптоза зрительного нерва и корковой части зрительного анализатора. Эти же метаболиты, вероятно, блокируя серотониновые рецепторы кровеносных сосудов в радужке и цилиарных отростках, могут приводить к повышению ВГД и нарушению регуляции гидродинамики глаза [29].

При обсуждении теорий этиопатогенеза ПОУГ следует остановиться еще на инфекционной теории. Так, Э. В. Бойко с соавт. не исключают, что определенную роль в развитии ПОУГ могут играть хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и бактероиды [7]. Вполне логичным продолжением обсуждения предыдущей теории является рассмотрение участия в развитии глаукомы иммунных факторов, поскольку сегодня имеются сведения о нарушении показателей иммунной защиты на разных уровнях при ПОУГ [30]. Так, иммуногистохимические исследования показали, что в слезной пленке глазного яблока даже в отсутствие воспалительного процесса содержится множество цитокинов [37]. В. П. Еричев с соавт. у 25 % пациентов с ПОУГ выявили в водянистой влаге IL-17 [8]. Кроме того, при глаукоме обнаружены дефицит и изменение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, прирост числа В-лимфоцитов; аутосенсибилизация лимфоцитов к склеральной ткани, увеличение специфических антител против антигенов трабекулы и сосудистой оболочки глаза, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, дисиммуноглобулинемия и повышение концентрации иммуноглобулинов класса А [14]. Получены данные о повышении концентрации противомикробных пептидов — дефензинов — в слезной жидкости в ответ на операционную травму глазного яблока [32].

Выводы. Проведенный анализ данных литературы свидетельствует о том, что глаукома является весьма серьезной проблемой офтальмологии. Несмотря на значительное количество исследований, этиопатогенез этого заболевания до сих пор остается не вполне понятным. Весьма перспективным направлением является изучение роли иммунных факторов в развитии глаукомы, однако имеющиеся в доступной литературе данные крайне немногочисленны. Кроме того, в большинстве проведенных исследований изучались преимущественно факторы системного иммунитета, а результаты оценки изменений местной защиты практически отсутствуют. Между тем, изучение местного иммунитета у больных с глаукомой имеет огромное значение, поскольку это может способствовать разработке профилактики и прогнозирования осложнений в послеоперационном периоде по поводу глаукомы, а также проведения иммунокорригирующего лечения больных с ПОУГ.

Список литературы

  1. Акопян А. И. Ценность биомеханических параметров глаза в трактовке развития глаукомы, миопии и сочетанной патологи / А. И. Акопян, В. П. Еричев, Е. Н. Иомдина // Глаукома. — 2008. — № 1. — С. 9–14.
  2. Акрам М. А. А. Роль сосудистых факторов в прогнозе первичной открытоугольной глаукомы : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. А. А. Акрам. — Спб., 2011. — 22 с.
  3. Значение митохондриальной патологии в медицине и в офтальмологии (обзор) / В. Н. Алексеев, Е. Б. Мартынова [и др.] // Российская глаукомная школа. Глаукома : теория и практика : сб. научн. тр. — СПб., 2011. — С. 5–11.
  4. Значение мигрени как фактора риска развития первичной открытоугольной глаукомы / Ю. С. Астахов, Д. М. Нефедова, Е. Л. Акопов, С. Д. Гозиев // Офтальмологические ведомости. — 2010. — Т. 3, № 2. — С. 11–16.
  5. Астахов Ю. С. Сосудистые факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы / Ю. С. Астахов. Е. Л. Акопов, Д. М. Нефедова // РМЖ. KOFT. — 2008. — № 2. — С. 14–17.
  6. Афендулова И. С. Влияние психоэмоционального стресса на развитие первичной глаукомы / И. С. Афендулова, И. А. Захарова // Глаукома. — 2008. — № 4. — С. 35–36.
  7. Хроническая инфекция как один из возможных факторов риска развития открытоугольной глаукомы / Э. В. Бойко, А. Л. Позняк, Д. Ю. Якушев [и др.] // Журнал инфектологии. — 2011. — Т. 3, № 1. — С. 14–19.
  8. Интерлейкин-17 и его возможное участие в репаративных процессах при глаукоме / В. П. Еричев, Л. В. Ганковская, Л. В. Ковальчук [и др.] // Глаукома. — 2009. — № 1. — С. 23–26.
  9. Особенности системной гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой, компенсированным внутриглазным давлением и нестабилизированным течением / В. П. Еричев, И. В. Козлова, А. С. Макарова, Цзинь Дань // Глаукома. — 2013. — № 3–1. — С. 22–25
  10. Современные тенденции и медико-социальные характеристики инвалидности у пациентов с глаукомой / В. Г. Ермолаев, А. Г. Сердюков, А. В. Ермолаев, С. В. Ермолаев // Фундаментальные исследования. — 2008. — № 6. — С. 57–58.
  11. Журавлева А. Н. Склеральный компонент в глаукомном процессе : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Н. Журавлева. — М., 2010. — 21 с.
  12. Комаровских Е. Н. Особенности ауторегуляции интраокулярной гемодинамики у больных начальной стадией ПОУГ / Е. Н. Комаровских // Офтальмология. — 2011. — № 4. — С. 121–122.
  13. Курышева Н. И. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе глаукомы / Н. И. Курышева, М. А. Царегородцева // Глаукома. — 2011. — № 1. — С. 58–63.
  14. Лебедев О. И. Иммунные механизмы регуляции репаративных процессов после антиглаукоматозных операций глаукоме / О. И. Лебедев, А. В. Суров // Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы : сб. науч. ст. — М., 2007. — С. 117–120.
  15. Мачехин, В. А. К вопросу о раннем выявлении и диспансеризации больных глаукомой / В. А. Мачехин, О. Л. Фабрикантов // Практическая медицина. Офтальмология. — 2013. — Вып. 1–3. — С. 12–14.
  16. Муха А. И. Нарушение серотониновой системы и гематоэнцефалического барьера в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы / А. И. Муха // Глаукома. — 2004. — № 1. — С. 8–14.
  17. Нероев В. В. Основные пути развития офтальмологической службы Российской Федерации / В. В. Нероев // Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. — М., 2010. — С. 52–55.
  18. Биохимический статус слезы при первичной открытоугольной глаукоме / Е. Ю. Опенкова, Э. Н. Коробейникова, Г. А. Винькова, В. С. Рыкун // Глаукома. — 2013. — № 3–2. — С. 103–110
  19. Рожко Ю. И. Особенности дислипидемии у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы / Ю. И. Рожко, Л. Н. Марченко, А. А. Далидович // Офтальмология в Беларуси. — 2009. — № 2 (2). — С. 50–60.
  20. Романенко И. А. Генетика глаукомы / И. А. Романенко // Воен.-мед. журн. — 2009. — № 6. — С. 46–50.
  21. Биомеханические особенности регуляции систем продукции и оттока водянистой влаги / О. В. Светлова, А. В. Суржиков, К. Е. Котляр [и др.] // Глаукома. — 2004. — № 2. — С. 66–76.
  22. Физиологическая роль ригидности склеры в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме / О. В. Светлова, Л. И. Балашевич, М. В. Засеева [и др.] // Глаукома. — 2010. — № 1. — С. 8–12.
  23. Страхов В. В. Патогенез первичной глаукомы — «все или ничего» / В. В. Страхов, В. В. Алексеев // Глакома. — 2009. — № 2. — С. 40–52.
  24. Суркова В. К. О роли генетической предрасположенности к развитию первичной открытоугольной глаукомы / В. К. Суркова, А. З. Сафина, О. И. Оренбуркина // Глаукома. — 2007. — № 4. — С. 21–22.
  25. Фатуллоева Н. Ф. Псевдоэксфолиативная глаукома : эпидемиология, клиника, особенности терапии / Н. Ф. Фатуллоева. А. М. Бессметрный // Глаукома. — 2007. — № 2. — С. 72–78.
  26. Фролов М. А. Глаукома как митохондриальная патология / М. А. Фролов // Офтальмология. — 2011. — № 4. — С. 122–124.
  27. Харлап С. И. Диагностика нарушений кровообращения в зрительном нерве при первичной открытоугольной глаукоме. Сообщение 2. Новые технологии визуализации и оценки состояния системы кровообращения в головке зрительного нерва / С. И. Харлап, И. В. Козлова, Э. А. Вашкулатова // Вестн. офтальмологии. — 2009. — № 6. — С. 59–64.
  28. Bengtsson B. A visual fi eld index for calculation of glaucoma rate of progression / B. Bengtsson, A. Heijl // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 145. — P. 343–353.
  29. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors: A Review of its Effects on Intraocular Pressure / C. Costagliola, F. Parmeggiani, F. Semeraro, A. Sebastiani // Cur. Neuropharmacol. — 2008. — Vol. 6 (4). — Р. 293–310.
  30. Autoimmunity and glaucoma / F. H. Grus, S. C. Joachim, D. Wuenschig [et al.] // J. Glaucoma. — 2008. — Vol. 17, 1. —P. 79–84.
  31. Risk factors for incident open-angle glaucoma : the Barbados Eye Studies / M. C. Leske, S. Y. Wu, A. Hennis [et al.] // Ophthalmology. — 2008. — Vol. 115. — Р. 85–93.
  32. Defensins HNP1 and HBD2 stimulation of wound-associated responses in human conjunctival fibroblasts / J. Li, M. Raghunath, R. R. Lareu [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2006. — Vol. 47, N 9. — P. 3811–3819.
  33. Dysfunctional regulation of ocular blood flow: A risk factor for glaucoma? / D. Moore, A. Harris, D. WuDunn [et al.]. — Clinical Ophthalmology. — 2008. — N 2 (4). — Р. 849–861.
  34. Fluorescein filling defects of the optic nerve head in normal tension glaucoma, primary open-angle glaucoma, ocular hypertension and healthy controls / N. Plange, M. Kaup, K. Huber, A. Remky // Ophthalmic Physiol. Opt. — 2006. — Vol. 26 (1). — Р. 26–32.
  35. Quigley H. A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 / H. A. Quigley, A. T. Broman // Br. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 90. — Р. 262–267.
  36. Endothelial dysfunction in glaucoma / H. Resch, G. Garhofer, G. Fuchsjäger-Mayrl [et al.] // ActaOphthalmol. — 2009. — Vol. 87 (1). — Р. 4–12.
  37. Inflammatory cytokine of basal and reflex tears analysed by multicytokine assay / S. Sonoda, E. Uchino, K. Nakao, T. Sakamoto // Br. J. Ophthalmol. —2006. — Vol. 90, N 1. — P. 120–122.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100