Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616-007.43-022.7-089.87:616-089.168.1

ПРОТЕКАНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ГЫЖЕСЕЧЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ИНФИЦИРОВАНИЯ ТКАНЕЙ

А. В. Кузнецов1,2, В. В. Шестаков1, Т. М. Смарж1

1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)
2МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск)

Изучено протекание раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж, в условиях инфицирования тканей зоны операции при разных положениях полипропиленового сетчатого протеза и при различных способах антибиотикопрофилактики. Проведен анализ динамики клинических и лабораторных показателей воспалительной реакции в течение семи суток после операции. Доказано преимущество имплантационного способа антибиотикопрофилактики с помощью разработанного лейкоцитарного имплантата с цефазолином.

Ключевые слова: герниология, полипропиленовый сетчатый протез, ранний послеоперационный период, антибиотикопрофилактика, лейкоцитарный имплантат.


Введение. При наличии факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) большинством герниологов признается необходимость использования антибиотикопрофилактики (АБП) [1, 5]. Местное применение антибиотика с профилактической целью используется как непосредственно в ране, так и в виде шовных и протезирующих материалов не только в герниологии [4]. Наиболее эффективным способом АБП при грыжесечениях считаем местное имплантационное введение антибиотика интраоперационно в зону хирургического воздействия. Для этой цели нами разработан, изучен и используется клеточный лейкоцитарный имплантат (ИЛ), состоящий из лейкоцитов аутокрови пациента, инкубированных с разовой дозой цефазолина для интраоперационной обработки сетчатого протеза и раны при грыжесечениях [2, 3].

Материалы и методы. Проспективно изучены случаи лечения 101-го пациента, оперированного по поводу послеоперационных вентральных грыж с пластикой сетчатым протезом («Эсфил-стандарт», Линтекс, Россия, Санкт-Петербург) в одно из положений onlay, inlay, sublay (преперитонеально), underlay. Грыжи соответствовали L2-4 W2-4R0-3 либо МW2-4R0-6 по SWR. Антибиотикотерапию в послеоперационном периоде не проводили. Все пациенты с отягчающей патологией воспалительного характера в зоне операции, которая могла бы послужить источником инфекции, после безуспешных попыток проведения консервативной санации данного воспалительного очага. Встречали лигатурные свищи послеоперационного рубца — 18,8 %; мацерацию кожи грыжевого мешка — 16,8 %; трофические расстройства кожи (пролежни), угревую сыпь и хронические дерматиты различного происхождения — 10,9 %; инфицированный протез — 4 %; лигатурный абсцесс — 7,9 %; хронический омфалит — 8 %; функционирующую эпицистостому, колостому — 4 %; инфицированную кисту урахуса — 3 % случаев.

По способу проведения АБП пациенты методом слепой выборки были разделены на две группы: 1-я группа (n = 50) основная — «внутривенная» АБП — введение 1 г цефазолина (Sandoz, Gmbh, Austia) внутривенно за 40 минут до операции; 2-я группа (n = 51) сравнения — местная имплантационная АБП путем интраоперационного нанесения на установленный сетчатый протез ИЛ, состоящего из экстракорпорально связанных с цефазолином аутолейкоцитов пациента в количестве 45–50 × 106/л. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и диаметру грыжевого дефекта, критериям включения и состоянию здоровья (по шкале ASA).

Результаты исследования. Нормализация температуры тела наступала на 4-е сутки при использовании ИЛ и на 6-е сутки при использовании АБП внутривенно. Достоверной разницы динамики температурной реакции в зависимости от сетчатого протеза не выявляли.

Проводя анализ показателя по способу пластики, отмечали тенденцию к повышению температуры тела при поверхностных положениях сетчатого протеза. Средний показатель по способу АБП оказался ниже в основной группе на 0,6 °С. Исходя из минимального показателя температуры тела, выявленного в данном исследовании, 36,3 °С и максимального — 38,8 °С, разница 0,6 °С составила 24 %. Разница между средними показателями по способу пластики составила 8 %, а между способами АБП — 24 %, что говорит о более весомом вкладе в сокращение показателя АБП с разницей в 16 % (табл. 1).

Таблица 1

Средний показатель температуры тела (°С) в 1-7-е сутки после операции (М ± σ)

Способ АБП Способ пластики Среднее в группе
onlay
(n = 25)
inlay
(n = 23)
sublay
(n = 26)
underlay
(n = 27)
1-я гр. АБП в/в (n = 50) 37,6 ± 0,4 37,6 ± 0,5 37,5 ± 0,6 37,5 ± 0,4 37,6 ± 0,5
2-я гр. АБП ИЛ+АБ (n = 51) 37,0 ± 0,5 37,1 ± 0,4 36,9 ± 0,3 37,0 ± 0,3 37,0 ± 0,4
Среднее по способу пластики 37,3 ± 0,4 37,4 ± 0,5 37,2 ± 0,5 37,2±0,4

При проведении сравнения среднего показателя болевого синдрома в группах с разной АБП более низкий показатель выявляли в группе с использованием ИЛ (табл. 2).

Таблица 2

Средний показатель болевого синдрома по шкале NRS (у.е.) (М ± σ)

Способ АБП Способ пластики Среднее в группе
onlay
(n = 25)
inlay
(n = 23)
sublay
(n = 26)
underlay
(n = 27)
1-я гр. АБП в/в (n = 50) 7,6 ± 0,4 7,6 ± 0,4 6,7 ± 0,5 6,7 ± 0,4 7,2 ± 0,4
2-я гр. АБП ИЛ + АБ (n = 51) 6,8 ± 0,4 6,7 ± 0,4 6,1 ± 0,3 6,0 ± 0,3 6,4 ± 0,3
Среднее по способу пластики 7,2 ± 0,4 7,2 ± 0,4 6,4 ± 0,4 6,4 ± 0,3

В 1-й группе регистрировали снижение среднего показателя болевого синдрома на 11,1 %. По способу пластики — более всего он снижался в группах underlay и sublay. По данному показателю поверхностные виды пластики onlay и inlay между собой не различались. Разницы показателя между underlay и sublay также не выявляли. Разница показателя между поверхностными и глубокими способами пластики составила 11,1 %. Максимальная разница между вариантом пластики underlay с использованием ИЛ и вариантом onlay с АБП внутривенным способом составила 21,1 %.

Дооперационный показатель лейкоцитов крови практически у всех пациентов в среднем был несколько выше нормы, которой считали показатель до 8,0 × 109/л. На вторые сутки после операции показатель во всех группах увеличивался на треть. Дальнейшее снижение проходило более скоро в группе 2. На пятые сутки показатель в этой группе уже вернулся на уровень исходных нормативных значений. Отличий показателя по положению протеза не выявляли (табл. 3).

Таблица 3

Средний показатель количества лейкоцитов крови в 1-7-е сутки (8 × 109/л) (М ± σ)

Способ АБП Способ пластики Среднее в группе
onlay
(n = 25)
inlay
(n = 23)
sublay
(n = 26)
underlay
(n = 27)
1-я гр. АБП в/в (n = 50) 11,7 ± 2,2 11,1 ± 2,6 11,3 ± 2,7 11,0 ± 2,9 11,3 ± 2,6
2-я гр. АБП ИЛ + АБ (n = 51) 9,5 ± 2,1 9,2 ± 2,5 9,4 ± 1,6 9,9 ± 2,0 9,5 ± 2,1
Среднее по способу пластики 10,6 ± 2,2 10,1 ± 2,6 10,4 ± 2,2 10,5 ± 2,5

Итоговая разница в показателе количества лейкоцитов крови при использовании ИЛ + АБ составила 15,9 %. Разница между средними показателями по способу пластики составила 4,7 %, а между способами АБП — 15,9 %, что говорит о более весомом вкладе в сокращение показателя именно АБП с разницей в 11,2 %.

Среднее значение показателя фибриногена крови до операции во всех группах было в пределах нормы. На вторые сутки отмечали рост показателя на 25–35 %, после чего — плавное снижение до нормы во всех группах. Несмотря на отсутствие статистической достоверности различия значений, средний показатель на 15,8 % ниже при использовании имплантационного способа АБП. Разница показателей между разными способами пластики составила 2,8 %, между способами АБП — 15,8 %. Более значимой в снижении показателя снова явилась АБП с перевесом в 13 %. При применении имплантационного способа АБП положительные отличия регистрировали по всем основным показателям протекания раннего послеоперационного периода вне зависимости от положения протеза (табл. 4).

Таблица 4

Средние показатели течения раннего послеоперационного периода в зависимости от положения сетчатого протеза и способа АБП (М ± σ)

Показатель Группы по способу АБП Способ пластики Среднее в группе
onlay
(n = 25)
inlay
(n = 23)
sublay
(n = 26)
underlay
(n = 27)
Температура тела (°С) Гр. сравнения 37,6 ± 0,4 37,6 ± 0,5 37,5 ± 0,6 37,5 ± 0,4 37,6 ± 0,5
Гр. основная 37,0 ± 0,5 37,1 ± 0,4 36,9 ± 0,3 37,0 ± 0,3 37,0 ± 0,4
Боль по (NRS) (у. е.) Гр. сравнения 7,6 ± 0,4 7,6 ± 0,4 6,7 ± 0,5 6,7 ± 0,4 7,2 ± 0,4
Гр. основная 6,8 ± 0,4 6,7 ± 0,4 6,1 ± 0,3 6,0 ± 0,3 6,4 ± 0,3
Лейкоциты
крови (×109/л)
Гр. сравнения 11,7 ± 2,2 11,1 ± 2,6 11,3 ± 2,7 11,0 ± 2,9 11,3 ± 2,6
Гр. основная 9,5 ± 2,1 9,2 ± 2,5 9,4 ± 1,6 9,9 ± 2 9,5 ± 2,1
Фибриноген (г/л) Гр. сравнения 3,9 ± 0,68 3,6 ± 0,66 3,9 ± 0,68 3,9 ± 0,88 3,8 ± 0,72
Гр. основная 3,1 ± 0,68 3,3 ± 0,76 3,1 ± 0,64 3,2 ± 0,61 3,2 ± 0,67
Пульс (уд./мин) Гр. сравнения 95 ± 11 91 ± 9 84 ± 11 87 ± 11 89 ± 11
Гр. основная 77 ± 8 82 ± 12 79 ± 9 81 ± 11 80 ± 10

Выявили снижение на 24 % среднего показателя температуры тела, снижение болевого синдрома на 11,1 %, среднего показателя лейкоцитов крови на 15,9 %, фибриногена крови на 15,8 %, частоты пульса на 10,1 %.

Анализируя сводные данные, достоверной разницы протекания послеоперационного периода в зависимости только от положения сетчатого протеза в брюшной стенке не выявляли. Лучшие показатели получили при определенных сочетаниях способа АБП и способа пластики. Так при использовании пластик sublay и underlay совместно с имплантационным способом АБП регистрировали: снижение на 4–28 % среднего показателя температуры тела, снижение болевого синдрома, снижение фибриногена крови на 3,0–20,5 %, частоты пульса до 16,8 % по сравнению с другими вариантами пластики и АБП.

Заключение. Для улучшения результатов лечения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с высоким риском ИОХВ выбор способа АБП имеет более важное значение, чем положение сетчатого протеза в брюшной стенке.

Приоритетными в выборе способов протезирования являются глубокие виды пластики sublay и underlay ввиду более благоприятного протекания раннего послеоперационного периода по сравнению с более поверхностными пластиками onlay и inlay.

Приоритетным в выборе способа АБП является имплантационный способ, предусматривающий использование ИЛ с цефазолоином, что позволяет добиться более благоприятного течения раннего послеоперационного периода, что выражается в снижении на 24 % среднего показателя температуры тела, снижении среднего показателя лейкоцитоза крови на 15,9 % и среднего показателя боли на 11,1 % по сравнению с внутривенным способом АБП.

В лечении пациентов с высоким риском ИОХВ применение ИЛ обеспечивает оптимальное протекание воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, что подтверждается снижением температуры тела на 16 %, лейкоцитов крови на 11,2 %, показателя фибриногена дополнительно к результатам, достигнутым выбором оптимального способа пластики.

Список литературы

  1. Иманкулова А. С. Особенности применения антимикробных препаратов при грыжесечениях результаты ретроспективного исследования / А. С. Иманкулова // Здравоохранение Кыргызстана. — 2010. — № 4. — С. 22–25.
  2. Возможность использования лейкоцитарного имплантата в герниологии / А. В.Кузнецов, С. Н. Белогородцев, Ю. В. Кузнецов [и др.] // Вестник НГУ. Сер. Биология, клиническая медицина. — 2009. — Т. 7, вып. 3. — С. 104–109.
  3. Лабораторное обоснование имплантационного способа антибиотикопрофилактики в герниологии [Электронный ресурс] / А. В. Кузнецов, С. Н. Белогородцев, Б. С. Добряков [и др.] // Медицина и образование в Сибири : электронное научное издание. — 2011. — № 6. — Режим доступа : http://www.ngmu.ru/cozo/mos/archive/index.php?number=39
  4. Плечев В. В. Итоги и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии в республике Башкортостан / В. В. Плечев // Креативная хирургия и онкология. — 2009. — № 1. — С. 10–14.
  5. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / M. P. Simons, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen [et al.] // Hernia. — 2009. — Vol. 13. — Р. 343–403.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100