Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616-007.43-089-06:615.33-084

РЕЗУЛЬТАТЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ТКАНЕЙ ПРИ РАЗНЫХ СПОСОБАХ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

А. В. Кузнецов1,2, В. В. Шестаков1, Т. М. Смарж1

1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)
2МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск)

Проанализированы результаты лечения пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж, в условиях инфицирования тканей зоны операции при разных способах пластики сетчатым протезом и при различных способах антибиотикопрофилактики. Изучено количество раневых осложнений, рецидивов и сроков лечения. Показано преимущество имплантационного способа антибиотикопрофилактики с помощью разработанного лейкоцитарного имплантата с цефазолином и пластик «sublay» и «underlay».

Ключевые слова: герниология, полипропиленовый сетчатый протез, осложнения, рецидивы грыж, антибиотикопрофилактика, лейкоцитарный имплантат.


Введение. Антибиотикопрофилактика (АБП) широко применяется при наличии факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) [1]. Количество раневых осложнений при открытых протезирующих грыжесечениях по поводу послеоперационных вентральных грыж доходит до 30,4 % [3]. Местное применение антибиотика с профилактической целью используется как непосредственно в ране, так и в виде шовных и имплантируемых материалов [4]. Местное введение антибиотика интраоперационно в зону хирургического воздействия считаем наиболее эффективным. Для этой цели нами разработан, изучен и используется клеточный лейкоцитарный имплантат (ИЛ), состоящий из лейкоцитов аутокрови пациента, инкубированных с разовой дозой цефазолина для интраоперационной обработки сетчатого протеза и раны при грыжесечениях [2].

Материалы и методы. Проанализированы случаи лечения 101-го пациента, оперированного по поводу послеоперационных вентральных грыж с пластикой сетчатым протезом («Эсфил-стандарт», Линтекс, Россия, Санкт-Петербург) в одно из положений: onlay, inlay, sublay (преперитонеально), underlay. Грыжи соответствовали L2-4 W2-4R0-3 либо МW2-4R0-6 по SWR (Chevrel J. P., Rath M. A., 1999). Терапию антибиотиками в послеоперационном периоде не проводили. Все пациенты имели воспалительные процессы в зоне операции, которые могли бы послужить источником инфекции, после безуспешных попыток проведения консервативной санации данного воспалительного очага. Встречали: лигатурные свищи послеоперационного рубца — 18,8 %; мацерацию кожи грыжевого мешка — 16,8 %; трофические расстройства кожи (пролежни), угревую сыпь и хронические дерматиты различного происхождения — 10,9 %; инфицированный протез — 4 %; лигатурный абсцесс — 7,9 %; хронический омфалит — 8 %; функционирующую эпицистостому, колостому — 4 %; инфицированную кисту урахуса — 3 % случаев.

По способу проведения АБП пациенты методом слепой выборки были разделены на две группы: 1-я группа (n = 50) основная — «внутривенная» АБП — введение 1 г цефазолина (Sandoz, Gmbh. Austia) внутривенно за 40 мин до операции; 2-я группа (n = 51) сравнения — местная имплантационная АБП путем интраоперационного нанесения на установленный сетчатый протез ИЛ, состоящего из экстракорпорально связанных с цефазолином аутолейкоцитов пациента в количестве 45–50 × 106/л. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и диаметру грыжевого дефекта, критериям включения и состоянию здоровья (по шкале ASA).

Результаты исследования. Общий средний срок лечения всех групп в стационаре составил 16,3 суток, амбулаторное долечивание в среднем длилось 25,9 суток (табл. 1).

Таблица 1

Средние сроки лечения по группам в зависимости от способа пластики и АБП (суток)

Место лечения Способ пластики и группы исследования Итого
(среднее значение)
«onlay»
(n = 25)
«inlay»
(n = 23)
«sublay»
(n = 26)
«underlay»
(n = 27)
Гр. АБПв/в Гр. ИЛ Гр. АБП в/в Гр. ИЛ Гр. АБП в/в Гр. ИЛ Гр. АБП в/в Гр. ИЛ
Стационар 18,8 18,1 16,4 16,5 15,5 14,5 16,2 14,6 16,3
Поликлин. 32,0 27,4 30,5 26,1 28,9 20,0 23,4 21,7 25,9
Всего 50,8 45,5 46,9 42,6 44,4 34,5 39,6 36,3 42,2

Положение протеза и способ АБП сильно влияли на длительность лечения. Максимальная разница между вариантом поверхностной пластики способом «onlay» с внутривенным способом АБП и глубоким «sublay» с ИЛ составила в стационаре 4,3 суток или 22,9 % времени среднего суммарного срока лечения. На амбулаторном этапе эта максимальная разница составила 12 суток или 37,5 % среднего срока амбулаторного лечения. Использование данного варианта позволяет сократить общие сроки лечения на 1,8–16,3 суток (5,0–32,1 %) по сравнению с другими вариантами пластики и АБП. Средние сроки лечения в стационаре в группе с ИЛ составили 16,6 суток, что всего на 0,6 суток (3,6 %) меньше, чем при внутривенном способе АБП (табл. 2).

Таблица 2

Суммарные средние сроки лечения в зависимости от способа пластики и АБП (суток)

Сроки лечения
(сутки)
По способу АБП По способу пластики
Гр. АБП
в/в (n = 50)
Гр. ИЛ
(n = 51)
«onlay»
(n = 25)
«inlay»
(n = 23)
«sublay»
(n = 26)
«underlay»
(n = 27)
Стационарного 16,6 16,0 18,4 16,4 15,0 15,4
Амбулаторного 28,5 23,9 29,7 28,3 24,4 22,6
Суммарные (стац + амб) 45,1 39,9 48,1 44,7 39,4 38,0

Амбулаторные сроки лечения аналогично меньше, но уже на 4,6 суток, что составляет 16,1 % разницы. Суммарные средние сроки лечения при использовании ИЛ сократились на 5,2 суток, что укорачивает общий средний срок лечения на 11,5 %.

При оценке средних суммарных сроков лечения также выявили прямую взаимосвязь глубины залегания протеза и длительности сроков лечения. Без учета способа АБП максимальная разница между поверхностным способом «onlay» и глубоким «underlay» составила 10,1 суток или 21 % времени среднего суммарного срока лечения. Разница между глубокими «sublay» и «underlay» способами составила 1,4 суток, или 3,4 %, что не является существенным. При сравнении глубоких («sublay» и «underlay») и поверхностных способов пластики регистрировали сокращение сроков лечения от 5,3 до 10,1 суток (11,9–21,0 %).

По структуре осложнений выявляли преобладание негнойных форм: серомы — 18 случаев (17,8 %); инфильтраты — 7 (6,9 %); обострение хронической воспалительной патологии и расхождение краев раны — 6 (5,9 %); нагноение раны — 5 (5 %); лигатурные свищи — 5 (5 %); гранулемы и некроз подкожной клетчатки — 3 (3 %) случая. Абсцесс брюшной полости, инфицирование протеза и частичное отторжение трансплантата встречали по 1-му (1 %) случаю. Все три случая были повторно оперированы с развитием рецидива грыжи, по поводу которого выполняли повторные операции с установкой протеза и успешным заживлением. Осложнений со стороны органов брюшной полости не выявляли. Раневых осложнений выявлено амбулаторно — 12 случаев, это 11,9 % от общего количества пациентов и 21,5 % от всех выявленных осложнений.

В разбивке по группам худшие результаты выявляли у групп «onlay» и «inlay», они отличались большим количеством осложнений. Использование ИЛ при любом виде пластики приводило к снижению количества осложнений на 23,6–40,9 % по сравнению с внутривенным способом АБП. Глубокие виды расположения протеза показали лучший результат (табл. 3).

Таблица 3

Количество раневых осложнений в зависимости от способа пластики и АБП

Показатель Способ АБП Способ пластики
Гр. АБП
в/в (n = 50)
Гр. ИЛ
(n = 51)
«onlay»
(n = 25)
«inlay»
(n = 23)
«sublay»
(n = 26)
«underlay»
(n = 27)
Раневых осложнений 36 21 17 15 13 10
% в группе 72,0* 41,2* 68,03,4 65,23,4 50,01,2 37,01,2

Примечание: 1 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «onlay» (p < 0,05); 2 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «inlay» (p < 0,05); 3 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «sublay» (p < 0,05); 4 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «underlay» (p < 0,05); * — различия достоверны между группами внутри способа пластики

У пролеченных пациентов количество рецидивов в течение 24-х месяцев составило 21 (20,8 %). Из них в течение первого года после операции — 11 (52,4 %). Общее количество рецидивов в группе с внутривенным способом АБП составило 13 случаев (26 %). В группе ИЛ — 8 (15,6 %) (табл. 4).

Таблица 4

Количество рецидивов грыж в зависимости от способа пластики и АБП

Показатель Способ АБП Способ пластики
Гр. АБП
в/в (n = 50)
Гр. ИЛ
(n = 51)
«onlay»
(n = 25)
«inlay»
(n = 23)
«sublay»
(n = 26)
«underlay»
(n = 27)
Количество рецидивов 13 8 7 5 4 5
% в группе 26 15,6 283 21,7 15,41 18,5

Примечание: 1 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «onlay» (p < 0,05); 3 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «sublay» (p < 0,05)

По способу пластики рецидивы при пластике «onlay» выявляли в 7-ми случаях (28 %), что является худшим результатом. Разница в количестве рецидивов между «sublay» и «onlay» составила 12,6 %. При пластике «inlay» выявили 5 (21,7 %) рецидивов. При глубокой пластике «underlay» получили рецидивов больше, чем при «sublay» — 18,5 и 15,4 % соответственно. Связываем это с особенностью строения разных отделов брюшной стенки и худшими возможностями для хорошей фиксации при внутрибрюшной установке сетчатого протеза, а также более высоким риском инфицирования брюшной полости при лечении грыж с высокой степенью риска ИОХВ. Максимальная разница в количестве рецидивов составила 9,5 %, в то время как разница между группами по способу АБП составила 10,4 %, что говорит о большем влиянии выбора способа АБП, нежели положение сетчатого протеза в брюшной стенке.

Таким образом, на полученные результаты лечения пациентов с высоким риском ИОХВ выбор способа АБП имеет более сильное влияние, чем положение сетчатого протеза в брюшной стенке. Основная часть раневых осложнений (78,6 %) регистрируется и санируется во время нахождения пациента в стационаре. Наименее желательной пластикой брюшной стенки является пластика «onlay» ввиду большего на 2,8–27,3 % количества выявленных раневых осложнений, на 7,1–21,0 % более длительного общего срока лечения и на 6,3–12,6 % большего количества рецидивов грыжи в сравнении с другими способами пластики. Приоритетными в выборе способов протезирования являются глубокие виды пластики «sublay» и «underlay» ввиду сокращения на 15,2–27,3 % количества раневых осложнений и более скорого восстановления трудоспособности на 11,9–21,0 % по сравнению с более поверхностными пластиками «onlay» и «inlay». Приоритетным в выборе способа АБП является использование ИЛ, что позволяет на 30,8 % сократить количество раневых осложнений, на 15,5 % сократить сроки фактической нетрудоспособности и на 10,4 % снизить количество рецидивов грыж по сравнению с традиционным способом АБП и без учета положения сетчатого протеза.

Для лечения пациентов с высоким риском ИОХВ оптимальным считаем вариант сочетания способа пластики «sublay» и имплантационного способа АБП (ИЛ), что позволяет снизить количество раневых осложнений на 13,6–56,3 %, сократить сроки фактической нетрудоспособности на 12,9–32,1 % и снизить количество рецидивов грыж на 3,1–12,6 %, по сравнению с другими вариантами сочетания способов пластики и АБП.

Заключение

  1. Применение имплантационного способа АБП при грыжесечениях послеоперационных позволяет сократить количество раневых осложнений, рецидивов и сроки лечения.
  2. Применение оптимального сочетания ИЛ и способа пластики «sublay» максимально улучшает результаты лечения послеоперационных грыж.

Список литературы

  1. Иманкулова А. С. Особенности применения антимикробных препаратов при грыжесечениях результаты ретроспективного исследования / А. С. Иманкулова // Здравоохранение Кыргызстана. — 2010. — № 4. — С. 22–25.
  2. Лабораторное обоснование имплантационного способа антибиотикопрофилактики в герниологии [Электронный ресурс] / А. В. Кузнецов, С. Н. Белогородцев, Б. С. Добряков [и др.] // Медицина и образование в Сибири : электронное научное издание. — 2011. — № 6. — Режим доступа : http://www.ngmu.ru/cozo/mos/archive/index.php?number=39
  3. Кукош М. В. Профилактика осложнений при комбинированной аллопластике «on-lay» и ненатяжной пластике «inlay» [Электронный ресурс] / М. В. Кукош, А. В. Власов // Международная конференция по герниологии : электронное научное издание EndoХирургия). — Режим доступа : http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?event_id=12
  4. Плечев В. В. Итоги и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии в республике Башкортостан / В. В. Плечев // Креативная хирургия и онкология. — 2009. — № 1. — С. 10–14.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100