Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 2 - 2013 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.831-005.4:615.8

РОЛЬ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Т. Ф. Попова, И. А. Грибачева, И. А. Несина, А. А. Люткевич

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

Комплексные реабилитационные программы оказывают позитивное влияние на физические, психические и социальные аспекты качества жизни больных с острым мозговым инсультом. Лечение в условиях санатория имеет большое значение, поскольку в санатории осуществляется гармоничное сочетание медикаментозных, психосоциальных, природных и преформированных физических факторов воздействия на организм.

Ключевые слова: реабилитация, ишемический инсульт, качество жизни.


В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании пато­физиологических основ возникновения и течения ишемии мозга. Исследования на клеточном и молекулярном уровнях показали, что церебральная ишемия приводит не только к морфологическим изменениям в мозговой ткани, но и запускает сложный комплекс вторичных факторов поражения мозга: свободнорадикальный, кальциевый механизм нейронального повреждения, нарушения генетических механизмов [3]. Таким образом, церебральная ишемия является процессом, составляющим смысл метаболического этапа патогенеза ишемического инсульта (ИИ). В патогенезе ишемических поражений мозга одно из наиболее ранних событий — нарушение баланса, сдвиг соотношения между возбуждающими (глутамат) и тормозными (глицин) нейротрансмиттерными аминокислотами в пользу первых, развитие состояния эксайтотоксичности. Последняя, в свою очередь, обусловливает активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также высвобождение и накопление Са2+ в нейронах — процессы, ведущие к гибели клеток мозга. Активация ПОЛ и дефицит антиоксидантной защиты (АОЗ) с поражением мембран эндотелия является одним из механизмов формирования стойкого очага ишемии [3, 6].

Регресс различных проявлений неврологического дефицита и нарушений высшей нервной деятельности зависит от сложного взаимодействия морфологических, функциональных и психологических изменений. К таковым относятся локализация и объем патологического очага, длительность формирования деструктивных процессов, пластичность нервной системы. Все это определяет реабилитационный потенциал и возможную степень восстановления пострадавших функций головного мозга. Учитывая сроки формирования необратимых изменений в головном мозге, необходима и оправдана ранняя реабилитация больных с острым ИИ [1, 4, 5, 8], при которой развитие восстановительных процессов в мозге опосредуется активацией саногенетических механизмов. Одним из подходов такой активации может являться включение в комплексную реабилитационную программу больных санаторно-курортных методов терапии, которые до настоящего времени недостаточно изучены.

Комплексные реабилитационные программы базируются на нейропатофизиологических представлениях о течении восстановительных процессов в мозге. В норме и патологии в центральной нервной системе (ЦНС) происходят постоянные пластические перестройки в соответствии с потребностями организма и воздействиями внешней и внутренней среды. Задачи, решаемые реабилитологами, определяются в первую очередь периодом заболевания. При оценке состояния больного необходимо тестирование с использованием международных стандартов, основной целью которого является оценка динамики состояния на уровнях «повреждения» и «нарушения функций» [4, 9]. Поскольку реабилитация — понятие значительно более широкое, чем просто совокупность методов лечения больного, предпринята попытка показать преимущество применения реабилитационных программ долечивания в санаторно-курортных условиях больных ИИ.

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния клинико-функционального статуса, реакций ПОЛ и АОЗ для оценки эффективности комплексного лечения больных с ИИ на различных этапах болезни, включая санаторный.

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ клинических наблюдений 123-х больных с ИИ, средний возраст которых составил 57,3 ± 1,8 года. Для оценки уровня общемозговых расстройств использовалась стандартная шкала Глазго. Для оценки неврологических расстройств использовалась шкала степени тяжести инсульта NIH, инвалидизации — шкала Рэнкина, повседневной активности — индекс Бартела [1]. Состояние каждого больного оценивалось трижды за время наблюдения: в остром периоде болезни; в раннем восстановительном периоде — на момент перевода в санаторий и после лечения. В группу сравнения, которая составила 52 человека, были включены больные с острым мозговым инсультом, сопоставимые с основной группой, которые долечивались в условиях поликлиники.

Для изучения состояния когнитивной сферы больным предъявлялся стандартный набор психометрических тестов, психологического статуса — шкала Спилбергера, депрессивных расстройств — шкала Гамильтона, качества жизни (КЖ) — Ноттингемский профиль здоровья — НПЗ [1]. Методы немедикаментозной реабилитации больных включали лазеротерапию с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (ИКНИЛИ) на основании рекомендаций, утвержденных Минздравом РФ [2], массаж конечностей, лечебную физкультуру, кинезотерапию, миостимуляцию, занятия с логопедом-афазиологом, психотерапевтическую коррекцию, осуществляемую врачом-психотерапевтом по индивидуальному плану с учетом степени социально-психологической дезадаптации.

Медикаментозный этап реабилитации был основан на принципе преемственности стационарного лечения и включал в себя антигипертензивные средства, антиагреганты, прошедшие мета-анализ и доказавшие обоснованность применения (аспирин и его комбинированные лекарственные формы, клопидогрель), антикоагулянты непрямого действия по показаниям (варфарин), липидснижающие препараты. Для изучения окислительного метаболизма нейтрофилов использовали люминол-зависимый хемилюминесцентный метод. Определение продуктов перекисного окисления (малонового диальдегида), жирорастворимых антиоксидантов (бета-каротина, ретинола и альфа-токоферола), а также определение сульфгидрильных групп (SH) и церулоплазмина в сыворотке крови проводилось по стандартным методикам в лаборатории клинической биофизики Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Результаты исследования. Анализ основных клинико-статистических показателей подтвердил большую эффективность после стационарного лечения (1-й этап) программы восстановительной терапии в санаторно-курортных условиях (2-й этап) по сравнению с амбулаторным долечиванием. Так, в целом по группе при обследовании в рамках заданного алгоритма установлено, что сумма неврологического дефицита регрессировала в результате восстановительного лечения и составила соответственно 19,8 ± 1,23; 14,6 ± 0,9 и 9,3 ± 1,02 балла (χ2 Пирсона 10,071; df = 2; р = 0,005), средний уровень инвалидизации — 3,2 ± 0,2; 2,7 ± 0,3 и 1,3 ± 0,2 балла (χ2 Пирсона 8,056; df = 1; р = 0,003), а средний показатель индекса жизнедеятельности составлял 83,3 ± 2,4 балла в начале лечения и 91,2 ± 1,2 балла в конце восстановительной программы (χ2 Пирсона 9,0031; df = 1; р = 0,005). В группе контроля также происходило снижение уровня рассмотренных показателей, однако за тот же временной период, который составил 24 дня, достоверных статистических отличий не отмечалось, что может свидетельствовать о более длительном периоде восстановления и менее значимых показателях восстановления утраченных функций.

Роль активации ПОЛ и дефицита системы АОЗ в патогенезе острой ишемии определяется, прежде всего, их участием в изменении реологии крови и формировании системных мембранопатий [6]. Факт резкой активации ПОЛ в очаге ишемии мозга подтверждается не только увеличением содержания продуктов ПОЛ — чаще всего диеновых конъюгатов (МДА), но и усилением ХЛ гомогенатов, расходуемых на нейтрализацию продуктов ПОЛ. Несомненным фактором, способствующим активации перекисного окисления в структурах головного мозга, является также комплекс особенностей данного органа: высокое содержание и разнообразие структуры липидов мозга, высокий уровень потребления кислорода, относительная недостаточность АОЗ мозга [3, 9].

Полученные данные свидетельствуют о наибольшей эффективности программы реабилитации с использованием санаторно-курортного лечения. Результаты приводимых методов исследования подтверждают патогенетическое действие данной программы на процессы ПОЛ. По завершении санаторно-курортного этапа реабилитации достоверно снижается интенсивность спонтанной и индуцируемой хемилюминесценции нейтрофилов, и их значения составляют 150,2 и 119,6 % от значений контроля. Снижается уровень ПОЛ по значениям МДА, и значения данного показателя составляют 3,2 ± 2,6 нм/л (р < 0,05). После санаторно-курортного этапа реабилитации в данной группе значения жирорастворимых и водорастворимых антиоксидантов достоверно повысились. Так, значения альфа-токоферола и ретинола повысились в 1,3 раза и составили 1,26 ± 0,026 и 49,8 ± 3,9 мкг/% (р < 0,05). Причем, значения альфа-токоферола даже несколько превысили значения контроля и составили 109 %. Содержание сульфгидрильных групп и бета-каротина повысилось в 1,6 раз (р < 0,01). Повысилась активность ферментативной антиоксидантной системы по значениям уровня церулоплазмина, значения которого повысились в 2 раза по сравнению со значениями до лечения (р < 0,001).

При исследовании психоэмоционального статуса установлено, что в исследуемой группе достоверно чаще встречались как острые (31,0–28,9 и 3,0–6,7 %; р < 0,01), так и хронические (69,0–64,5 и 18,0–40,0 %; р < 0,05) психострессирующие ситуации. Уровень реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) до проведения восстановительной терапии в структуре комплексной программы долечивания больных с острым мозговым инсультом в санаторно-курортных условиях по сравнению с контрольной группой статистически достоверно отличался (р < 0,01). После проведения программы восстановительной терапии уровень реактивной тревожности статистически достоверно снизился (р < 0,05), и средние значения этого показателя стали соответствовать низко развитой РТ. Уровень ЛТ в данной группе по завершении санаторно-курортного этапа реабилитации также статистически достоверно снизился (р < 0,05), и средние значения ЛТ стали соответствовать средне развитой ЛТ.

При оценке эффективности программ восстановительного лечения в условиях санатория возникла необходимость учета личностных реакций на повреждение, которые тесно связаны с уровнем эмоционально-волевых расстройств. Принадлежность пациента к той или иной группе и определение уровня депрессивных расстройств определялись врачом-психотерапевтом. В целом депрессивные расстройства выявлены у 73-х больных с ИИ, что составило 68,2 % от группы обследованных. Следует отметить, что после лечения только у 49-ти больных сохранились депрессивные расстройства, средний уровень которых составил 11,8 ± 1,001 балла по сравнению с тем же показателем до лечения 23,7 ± 1,34 балла (χ2 Пирсона 11,123; df = 2; p = 0,005). В группе контроля эти показатели составили соответственно 24,1 ± 1,02 и 19,6 ± 1,14 балла. Кроме того, после лечения в основной группе преобладали больные с легкой степенью депрессивных нарушений (53,4 %). Соответственно в контрольной группе только 34,6 % имели легкую степень депрессивных нарушений. Обращало на себя внимание, что в группе контроля произошло увеличение количества больных с тяжелой и средней степенью выраженности депрессии по сравнению с группой до лечения (53,6 и 60,7 %). После лечения при сравнении основной группы с группой контроля этот показатель составил соответственно 27,4 и 61,2 % (р < 0,001).

Имеющиеся в литературе данные о том, что сосудистые заболевания головного мозга отрицательно влияют не только на физические, но и психические и социальные аспекты [7, 10] позволили включить КЖ как один из критериев оценки эффективности программ восстановительной терапии у больных с ИИ. Оценка показателей КЖ по I части НПЗ у больных ИИ до проведения программы долечивания на санаторном этапе показала статистически достоверную разницу по сравнению с группой контроля, которую составили здоровые люди, по шкалам: энергичность (р < 0,05), физическая активность (р < 0,01), эмоциональная реакция (р < 0,01) и сон (р < 0,05). Анализ II части НПЗ показал, что на санаторном этапе лечения отмечены позитивные изменения показателей здоровья больных, перенесших острый мозговой инсульт. Количество больных, у которых состояние здоровья негативно влияло на полноценный отдых, уменьшилось в 1,4 раза, на отношения к близким, любимые занятия — в 1,3 раза, на профессиональную деятельность, ведение домашнего хозяйства в 1,2 раза

Заключение. Комплексные реабилитационные программы, включающие санаторный этап долечивания, оказывают позитивное влияние на физические, психологические и социальные аспекты КЖ больных с острым мозговым инсультом. Санаторный этап реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга играет большую роль в системе реабилитационных программ, поскольку в санатории осуществляется гармоничное сочетание медикаментозных, психосоциальных, природных и преформированных физических факторов воздействия на организм во всем многообразии их форм.

Список литературы

  1. Белова А. Н. Нейрореабилитация : руководство для врачей / А. Н. Белова. — М. : Алтидор, 2000. — 521 с.
  2. Горбунов Ф. Е. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в ранней реабилитации больных после острых нарушений мозгового кровообращения : методические рекомендации / Ф. Е. Горбунов, А. В. Кочетков, А. А. Миненков. — М. : НПЛЦ «Техника», 2003. — 17 с.
  3. Гусев Е. И. Реабилитация в неврологии / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, А. Б. Гехт // Кремлевская медицина. — 2001. — № 5. — С. 29–32.
  4. Гудкова В. В. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта / В. В. Гудкова, Л. В. Стаховская, Т. Д. Кирильченко // CONSILIUM MEDICUM. — 2005. — Т. 8, № 5. — С. 27–30.
  5. Кадыков А. А. Реабилитация неврологических больных / А. А. Кадыков, Л. А. Черникова, Н. В. Шахпаронова. — М. : «МЕДпресс-информ», 2008. — 554 с.
  6. Луцкий М. А. Окислительный стресс при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте / М. А. Луцкий, И. Э. Есаулинко, А. М. Земсков. — М. : «Медицина», 2012. — 189 с.
  7. Путилина М. В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии / М. В. Путилина. — М., 2011. — 139 с.
  8. Stroke patients do not need to be inactive in the first two-weeks after stroke^ results from a stroke unit focused on early rehabilitation / Т. Askim, J. Bernhardt, A. D. Loge, B. Inderdavik // International Journal of Stroke. — 2012. — Vol. 7, Issue 1. — Р. 25–31.
  9. An enriched environment improves sensorimotor function post-ischemic stroke / H. Janessen, J. Bernhardt, J. Collier [et al.] // Neurorehabil Neural Repair. — 2010. — Vol. 24. — Р. 802–13.
  10. Sahathevan R. Dementia, stroke, and vascular risk factors: a review / R. Sahathevan, A. Brodtmann, G. A. Donnan // International Journal of Stroke. — 2012. — Vol. 7, Issue 1. — Р. 61–73.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100